logo

2106921987 / 6936151305

Λεωφ. Κηφισίας 39 Αμπελόκηποι

Ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ)

Τι είναι ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ΠΧΣ);

Ο ΠΧΣ είναι μία δομή στο κέντρο του γόνατος που αποτελείται από πυκνό συνδετικό ιστό (κυρίως κολλαγόνο τύπου Ι) και ενώνει το μηρό με την κνήμη (Εικόνα 1). Έχει μήκος περίπου 32-38 χιλιοστά και πάχος 7-12 χιλιοστά. Ο ΠΧΣ αποτελεί έναν από τους πιο σημαντικούς συνδέσμους για την σταθερότητα του γόνατος. Συγκεκριμένα, εμποδίζει την πρόσθια ολίσθηση και στροφή της κνήμης σε σχέση με τον μηρό.

Εικόνα 1: Ανατομία της άρθρωσης του γόνατος

Ανατομικά στον ΠΧΣ διακρίνουμε  δύο δεσμίδες (Εικόνα 2). Την πρόσθια έσω δεσμίδα (ΑΜ bundle) και την οπίσθια έξω δεσμίδα (PL bundle) που παίρνουν το όνομά τους σύμφωνα με την περιοχή κατάφυσής τους στο κνημιαίο πλατό. Η πρώτη δεσμίδα (ΑΜ) τεντώνει (είναι σε τάση) όταν το γόνατο έρχεται σε κάμψη ενώ η άλλη δεσμίδα (PL) χαλαρώνει. Το αντίθετο ακριβώς συμβαίνει κατά την έκταση του γόνατος όπου η PL δεσμίδα τεντώνει ενώ η AM δεσμίδα χαλαρώνει. Έτσι λοιπόν όταν το γόνατο είναι σε κάμψη στην πρόσθια ολίσθηση της κνήμης σε σχέση με το μηρό αντιστέκεται η ΑΜ δεσμίδα ενώ όταν το γόνατο είναι σε έκταση την αντίσταση αυτή την παρέχει η PL δεσμίδα. Ιστολογικά περιγράφεται και τρίτη δεσμίδα του ΠΧΣ, η ενδιάμεση δεσμίδα (IM bundle) η οποία είναι πολύ λεπτή και βρίσκεται ανάμεσα στη δύο προηγούμενες, όμως δεν είναι διακριτή υπό άμεση όραση με το αρθροσκόπιο (Εικόνα 3). Λόγω του ότι προσομοιάζει κυρίως με την ΑΜ δεσμίδα τόσο από ανατομικής όσο και από βιομηχανικής πλευράς θεωρείται τμήμα της ΑΜ δεσμίδας.

 Εικόνα 2: Ο ΠΧΣ με τις δύο κύριες δεσμίδες του (ΑΜ: πρόσθια έσω δεσμίδα, PL: οπίσθια έξω δεσμίδα)

Εικόνα 2: Ο ΠΧΣ με τις δύο κύριες δεσμίδες του (ΑΜ: πρόσθια έσω δεσμίδα, PL: οπίσθια έξω δεσμίδα)

Εικόνα 3: Αρθροσκοπική εικόνα ΠΧΣ με τις δεσμίδες του

Εικόνα 3: Αρθροσκοπική εικόνα ΠΧΣ με τις δεσμίδες του

Πότε συμβαίνει ρήξη ΠΧΣ και ποιοι είναι οι μηχανισμοί κάκωσης;

Η ρήξη του ΠΧΣ συμβαίνει όταν μια κάκωση στο γόνατο τείνει να παρεκτοπίσει την κνήμη με δύναμη μεγαλύτερη από αυτή που μπορεί να απορροφήσει ο ΠΧΣ. O συνήθης μηχανισμός ρήξης του ΠΧΣ είναι η στροφική κάκωση του γόνατος, δηλαδή η απότομη, βίαιη στροφή του μηρού επάνω στην κνήμη με την ποδοκνημική κολλημένη στο έδαφος (Εικόνες 4,5,6). Τα δύο δε αυτά οστά, ο μηρός και η κνήμη στρέφονται με αντίθετη φορά μεταξύ τους. Δραστηριότητες όπως η απότομη αλλαγή κατεύθυνσης, η απότομη επιβράδυνση και η προσγείωση από άλμα αυξάνουν τον κίνδυνο στροφικής κάκωσης του γόνατος. Για το λόγο αυτό ρήξη του ΠΧΣ συμβαίνει πολύ συχνά σε αθλήματα υψηλών απαιτήσεων όπως το ποδόσφαιρο, η καλαθοσφαίριση, το βόλεϊ, το τένις , το σκι, που περιλαμβάνουν τέτοιου είδους δραστηριότητες. Βέβαια ρήξη ΠΧΣ μπορεί να συμβεί και με απευθείας πλήξη του γόνατος κάνοντας τα αθλήματα επαφής ακόμα πιο επικύνδυνα. Η ρήξη του ΠΧΣ μπορεί να συνοδεύεται και από άλλες βλάβες όπως ρήξη μηνίσκου, οστεοχόνδρινη βλάβη, ρήξη ΟΧΣ και ρήξη πλάγιων συνδέσμων.

Επίσης το ότι η ρήξη ΠΧΣ είναι πιο συχνή σε αθλητικές δραστηριότητες δεν σημαίνει ότι αφορά μόνο τους επαγγελματίες αθλητές ή τους αθλούμενους. Ο καθένας μπορεί να υποστεί στροφική κάκωση του γόνατος  με διάφορους μηχανισμούς (πχ. παραπατώντας ή πέφτοντας από κλίμακα) η οποία να οδηγήσει σε ρήξη του ΠΧΣ, αν και οι περιπτώσεις αυτές είναι πιο σπάνιες.

Εικόνα 4:  Στροφική κάκωση δεξιού γόνατος (με την ποδοκνημική κολλημένη στο έδαφος και το βάρος του σώματος πάνω στο δεξί πόδι υπάρχει βίαιη έσω στροφή του μηρού και έξω στροφή της κνήμης)

Εικόνα 4: Στροφική κάκωση δεξιού γόνατος (με την ποδοκνημική κολλημένη στο έδαφος και το βάρος του σώματος πάνω στο δεξί πόδι υπάρχει βίαιη έσω στροφή του μηρού και έξω στροφή της κνήμης)

Εικόνα 5: Στροφική κάκωση αριστερού γόνατος (η ποδοκνημική είναι κολλημένη στο έδαφος και υπάρχει βίαιη έσω στροφή του μηρού και έξω στροφή της κνήμης)

Εικόνα 5: Στροφική κάκωση αριστερού γόνατος (η ποδοκνημική είναι κολλημένη στο έδαφος και υπάρχει βίαιη έσω στροφή του μηρού και έξω στροφή της κνήμης)

Εικόνα 6: Στροφική κάκωση δεξιού γόνατος (ο αντίπαλος παίκτης πέφτει στο δεξί πόδι του αθλητή του οποίου η  ποδοκνημική παγιδεύεται στο έδαφος και υπάρχει βίαιη έσω στροφή του μηρού και έξω στροφή της κνήμης)

Εικόνα 6: Στροφική κάκωση δεξιού γόνατος (ο αντίπαλος παίκτης πέφτει στο δεξί πόδι του αθλητή του οποίου η ποδοκνημική παγιδεύεται στο έδαφος και υπάρχει βίαιη έσω στροφή του μηρού και έξω στροφή της κνήμης)

Ποιά είναι η κλινική εικόνα της ρήξης ΠΧΣ;

Οι ασθενείς με ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου συνήθως ακούν ένα χαρακτηριστικό « κρακ » τη στιγμή του τραυματισμού σαν ένα σχοινί που σπάει. Υπάρχει πόνος και διόγκωση του γόνατος λόγω της συλλογής αίματος στην άρθρωση (αίμαρθρο) και το εύρος της κίνησης του γόνατος μειώνεται σημαντικά. Ο πόνος μπορεί να οφείλεται στην διόγκωση του γόνατος (αίμαρθρο) αλλά και σε συνοδές βλάβες όπως ρήξη μηνίσκου και οστεοχόνδρινες βλάβες. Μετά την πάροδο λίγων εβδομάδων όπου το αίμαρθρο αρχίζει να απορροφάται τα συμπτώματα μπορεί να υποχωρήσουν και ο ασθενής να είναι ικανός να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες χωρίς ιδιαίτερες ενοχλήσεις. Ωστόσο θα αισθάνεται ένα αίσθημα ανασφάλειας, σαν το γόνατό του να φεύγει από τη θέση του. Η αίσθηση αυτή είναι χαρακτηριστική της αστάθειας του γόνατος που οφείλεται στην ανεπάρκεια του ραγέντος ΠΧΣ και γίνεται αντιληπτή σε δραστηριότητες που απαιτείται απότομη αλλαγή της κατεύθυνσης του σώματος αλλά και σε άλλες δραστηριότητες όπως το ανέβασμα και το κατέβασμα της σκάλας η σε ορισμένες περιπτώσεις ακόμα και στο περπάτημα.

Πως γίνεται η διάγνωση της ρήξης ΠΧΣ;

Η διάγνωση της ρήξης του ΠΧΣ βασίζεται στο μηχανισμό της κάκωσης, στη λεπτομερή κλινική εξέταση και τον απεικονιστικό έλεγχο. Ο ορθοπαιδικός χειρουργός θα εξετάσει τον ασθενή και θα πραγματοποιήσει δοκιμασίες αστάθειας του γόνατος (δοκιμασία πρόσθιας συρταριού, δοκιμασία Lachman, δοκιμασία Pivot shift) (Εικόνες 7,8,) για να ελέγξει την ακεραιότητα του ΠΧΣ ενώ ταυτόχρονα θα πραγματοποιήσει και άλλες δοκιμασίες για έλεγχο της ακεραιότητας και των υπολοίπων δομών του γόνατος (οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο, πλάγιους συνδέσμους, μηνίσκους).

Τέλος η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας του γόνατος είναι απαραίτητη και χρησιμεύει για να επιβεβαιώσει τη διάγνωση αλλά και να αναδείξει τις συνοδές βλάβες του γόνατος με στόχο τον καλύτερο σχεδιασμό της θεραπείας.

Εικόνα 7: Έλεγχος της ακεραιότητας του ΠΧΣ με τη δοκιμασία πρόσθιου συρταριού

Εικόνα 8: Έλεγχος της ακεραιότητας  του ΠΧΣ με τη δοκιμασία Lachman

Εικόνα 8: Έλεγχος της ακεραιότητας του ΠΧΣ με τη δοκιμασία Lachman

Εικόνα 9: Μαγνητική τομογραφία απεικόνισης ΠΧΣ ( a.Φυσιολογικός ΠΧΣ   b.Ρήξη ΠΧΣ)

Εικόνα 9: Μαγνητική τομογραφία απεικόνισης ΠΧΣ ( a.Φυσιολογικός ΠΧΣ b.Ρήξη ΠΧΣ)

Ποιά είναι η θεραπεία της ρήξης ΠΧΣ;

Η θεραπεία της ρήξης του ΠΧΣ είναι κατά κανόνα χειρουργική. Ο ΠΧΣ δεν έχει τη δυνατότητα για αυτόματη επούλωση κάτι που σημαίνει ότι επί ρήξεως του, η συνεισφορά του στη σταθερότητα του γόνατος παύει να υπάρχει. Σκοπός του χειρουργείου λοιπόν είναι να αποκαταστήσει τη σταθερότητα του γόνατος προφυλάσσοντας κατ’ αυτόν τον τρόπο από την περεταίρω φθορά της άρθρωσης (του χόνδρου και των μηνίσκων) λόγω της αστάθειας που υπάρχει σε ανεπάρκεια του ΠΧΣ. Για να επιτευχθεί αυτό θα πρέπει ο ραγής ΠΧΣ να αντικατασταθεί με μόσχευμα νέου ΠΧΣ. Η επιλογή του μοσχεύματος που θα χρησιμοποιηθεί πρέπει να γίνει με ιδιαίτερη προσοχή ανάλογα με το επίπεδο και το είδος δραστηριοτήτων του κάθε ασθενούς. Σε κάθε περίπτωση όμως η επέμβαση οφείλει να γίνεται αρθροσκοπικά με απώτερο στόχο τον ελάχιστο τραυματισμό του γόνατος και την ταχύτερη επάνοδο του ασθενούς στο επίπεδο δραστηριοτήτων του προ του τραυματισμού.

Ποιά είναι τα είδη μοσχευμάτων που χρησιμοποιούνται στη συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ;

Τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται για τη συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ διακρίνονται σε τρείς κατηγορίες.

α) Αυτόμοσχεύματα (autografts). Είναι μοσχεύματα τενόντων που λαμβάνονται από το ίδιο το γόνατο του ασθενούς κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα μοσχεύματα αυτής της κατηγορίας είναι το κεντρικό τμήμα του επιγονατιδικού τένοντα (patellar tendon graft) και ο συνδυασμός του ημιτενοντώδους και ισχνού προσαγωγού τένοντος (hamstrings tendon graft).

β) Ετερομοσχεύματα (allografts). Είναι μοσχεύματα τενόντων που προέρχονται από νεκρούς δότες ,τα οποία κατόπιν κατάλληλης επεξεργασίας φυλάσσονται σε τράπεζες ιστών. Οι κυριότεροι εκπρόσωποι αυτών των μοσχευμάτων είναι ο αχίλλειος τένοντας, ο επιγονατιδικός τένοντας και η λαγονοκνημιαία ταινία.

γ) Συνθετικά μοσχεύματα ( artificial grafts).

Ποιό είναι το ιδανικό μόσχευμα για συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ;

Όλα τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται στην συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ, εμφανίζουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, που αξιολογούνται με βάση τα παρακάτω κριτήρια:

1.Την αντοχή τους.
2. Την αρχιτεκτονική τους ομοιότητα με τον πρόσθιο χιαστό.
3. Την ικανότητά τους για ενσωμάτωση εντός του γόνατος.
4. Τις επιπλοκές που προκαλούν από την δότρια περιοχή.
5. Εάν εμφανίζουν φάση αρχικής εξασθένησης της αντοχής τους.
6. Εάν προκαλούν στο γόνατο μετεγχειρητική νοσηρότητα.
7. Εάν προκαλούν στον ασθενή μεταδοτικά νοσήματα.
8. Εάν χρησιμοποιούνται με ανοικτές ή αρθροσκοπικές τεχνικές.
9. Εάν εμφανίζουν προσαρμογή στον σωματότυπο του ασθενούς.
10. Εάν επιταχύνουν ή επιβραδύνουν την αποθεραπεία.
11. Κοσμητικό και αισθητικό αποτέλεσμα.

Στις μέρες μας η πλειοψηφία των ορθοπαιδικών χειρουργών προτιμά τη χρήση αυτομοσχευμάτων για τη συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ. Το κεντρικό τμήμα του επιγονατιδικού τένοντα και ο συνδυασμός του ημιτενοντώδους με τον ισχνό προσαγωγό τένοντα (οπίσθιοι μηριαίοι τένοντες) αποτελούν τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα μοσχεύματα.

Οι λόγοι για τους οποίους τα αυτομοσχεύματα τυγχάνουν ευρύτερης αποδοχής από την ορθοπαιδική κοινότητα ποικίλλουν. Τα έτερομοσχεύματα (πτωματικά μοσχεύματα) ελλοχεύουν τον κίνδυνο μετάδοσης μολυσματικών ασθενειών, συμπεριλαμβανομένου του ιού της ηπατίτιδας Β, C, ακόμα και του ιού της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (HIV). Παρ’ ότι μικρός λόγω των σύγχρονων μεθόδων επεξεργασίας και αποστείρωσης που χρησιμοποιούνται, ο κίνδυνος αυτός δεν μπορεί να αποκλειστεί, γεγονός που δεν καθιστά τα μοσχεύματα αυτά ιδιαίτερα δημοφιλή. Επίσης τα μοσχεύματα αυτά λόγω της επεξεργασίας που υφίστανται χάνουν σημαντικό μέρος των ιδιοτήτων τους.

Τα συνθετικά μοσχεύματα από την άλλη πλευρά χρησιμοποιήθηκαν κατά κόρον την δεκαετία του 80’. Ο αρχικός ενθουσιασμός για τα μοσχεύματα αυτά βασίστηκε στην αφθονία τους, στην έλλειψη νοσηρότητας από τη δότρια περιοχή και στο γεγονός πως έδιναν τη δυνατότητα άμεσης φόρτισής τους, επιτρέποντας την τάχιστη αποθεραπεία και επάνοδο των ασθενών στο επίπεδο των δραστηριοτήτων τους προ του τραυματισμού τους. Πολύ σύντομά όμως οι αρχικές φιλοδοξίες για τα συνθετικά μοσχεύματα καταρρίφθηκαν, αφού στην πλειοψηφία τους απέτυχαν, υποδεικνύοντας υψηλό ποσοστό ρήξεων τους (σπασίματος), συγκέντρωσης σωματιδίων φθοράς μέσα στην άρθρωση, αντιδραστικής υμενίτιδας και επεισοδίων υποτροπιάζουσας αστάθειας του γόνατος. Η χρήση λοιπόν των συνθετικών μοσχευμάτων στις μέρες μας έχει περιοριστεί σε ειδικές μόνο περιπτώσεις, κυρίως σε αυτές της αναθεώρησης τικά μοσχεύματα. Συγχρόνως στερούνται του κινδύνου μετάδοσης μολυσματικών ασθενειών που υπάρχει με τη χρήση ετερομοσχευμάτων.

Τόσο ο επιγονατιδικός τένοντας όσο και οι οπίσθιοι μηριαίοι τένοντες (ημιτενοντώδης + ισχνός προσαγωγός) αποτελούν εξίσου ισχυρά μοσχεύματα και αυτά με τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά τους, το ένα σε σχέση με το άλλο. Ο επιγονατιδικός τένοντας υπερέχει στο ζήτημα που έχει να κάνει με την καθήλωση του μοσχεύματος μέσα στα οστικά τούνελ που δημιουργούνται στο μηρό και στην κνήμη για να υποδεχτούν το μόσχευμα. Επειδή το μόσχευμα του επιγονατιδικού τένοντα στα άκρα του περιλαμβάνει οστικά τεμάχια (στο ένα του άκρο υπάρχει οστικό τεμάχιο από τον κάτω πόλο της επιγονατίδας και στο άλλο από το κνημιαίο κύρτωμα), πρόκειται δηλαδή για ένα μόσχευμα οστού-τένοντα-οστού (BTB: bone-tendon-bone), αυτό του εξασφαλίζει μία αμεσότερη, σταθερή καθήλωση εντός των οστικών τούνελ, αφού υπάρχει επαφή οστού με οστό. Το μόσχευμα των οπίσθιων μηριαίων τενόντων λόγω του ότι δεν περιλαμβάνει οστικά τεμάχια στα άκρα του αργεί περισσότερο να ενσωματωθεί εντός των οστικών τούνελ, όμως η τελική έκβαση καθήλωσης του μοσχεύματος είναι εξίσου ικανοποιητική.  Στα μειονεκτήματα του μοσχεύματος του επιγονατιδικού τένοντα σε σχέση με το μόσχευμα από τους οπίσθιους μηριαίους τένοντες είναι η παρουσία μόνιμου πρόσθιου πόνου στο γόνατο, σε αρκετές περιπτώσεις ασθενών. Επίσης λόγω του ότι με τη λήψη τμήματος από τον επιγονατιδικό τένοντα, επηρεάζεται ο εκτατικός μηχανισμός του γόνατος, υπάρχει μεγαλύτερο ποσοστό μειωμένου εύρους κίνησης του γόνατος μετεγχειρητικά.  Η παρουσία μειωμένης νοσηρότητας από τη δότρια περιοχή στην περίπτωση λήψης του μοσχεύματος από τους οπίσθιους μηριαίους τένοντες, σε συνδυασμό με την ισχυρή αντοχή του μοσχεύματος που προκύπτει από τη δυνατότητά αναδίπλωσής του, δημιουργώντας μόσχευμα τετραπλής δέσμης (quadrupled) που φτάνει και σε ορισμένες περιπτώσεις ακόμα και ξεπερνά την ισχύ του μοσχεύματος του επιγονατιδικού τένοντα,  έχει ως αποτέλεσμα την ευρεία χρήση τους στην συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ τα τελευταία χρόνια. Έτσι ενώ στο παρελθόν το μόσχευμα του επιγονατιδικού τένοντα αποτελούσε το χρυσό κανόνα «gold standard» για τη συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ, σήμερα και τα δύο μοσχεύματα  χρησιμοποιούνται εξίσου για την αποκατάσταση της ρήξεως του ΠΧΣ.

Συμπερασματικά, αυτό που προκύπτει, είναι ότι η επιλογή του μοσχεύματος αποτελεί έναν πολύ σημαντικό παράγοντα, ίσως τον σημαντικότερο, για μία επιτυχή συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ. Ο ορθοπαιδικός χειρουργός θα πρέπει να συνυπολογίσει μία σειρά παραμέτρων (επίπεδο και είδος δραστηριοτήτων, ηλικία, σωματότυπος, φύλο, προηγηθείσες επεμβάσεις στο ίδιο γόνατο κ.α.) προτού επιλέξει το ιδανικό μόσχευμα που θα χρησιμοποιήσει για τη συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ και το οποίο μπορεί να διαφέρει ανάλογα με την περίπτωση.

Οι εικόνες που ακολουθούν (Εικόνες 10,11) δείχνουν σχηματικά τη μέθοδο συνδεσμοπλαστικής ΠΧΣ με τα δύο πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα αυτομοσχεύματα, αυτό του επιγονατιδικού τένοντα και εκείνο των οπίσθιων μηριαίων τενόντων (ημιτενοντώδη και ισχνού προσαγωγού).

Εικόνα 10: Μόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα (ΒΤΒ)

Εικόνα 10: Μόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα (ΒΤΒ)

Εικόνα 11: Μόσχευμα οπίσθιων μηριαίων τενόντων, ημιτενοντώδους και ισχνού προσαγωγού τένοντα (hamstrings)

Εικόνα 11: Μόσχευμα οπίσθιων μηριαίων τενόντων, ημιτενοντώδους και ισχνού προσαγωγού τένοντα (hamstrings)

Ποιές είναι οι επιπλοκές της αρθροσκοπικής συνδεσμοπλαστικής ΠΧΣ;

Οι επιπλοκές της αρθροσκοπικής συνδεσμοπλαστικής είναι ελάχιστες και σπάνιες. Η σημαντικότερη από αυτές είναι η επιμόλυνση, η οποία με τις σύγχρονες μεθόδους αποστείρωσης που διαθέτουν σήμερα οι υψηλών προδιαγραφών κλινικές, σε συνδυασμό με τα γενικά μέτρα αντισηψίας που λαμβάνονται από το έμπειρο προσωπικό του Χειρουργείου κατά τη διάρκεια της επέμβασης, έχουν περιορίσει την εμφάνισή της σε ποσοστό μικρότερο του 1%. Η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, μία άλλη μετεγχειρητική επιπλοκή μετά από συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ είναι ακόμη σπανιότερη. Η άμεση κινητοποίηση των ασθενών από την πρώτη κιόλας ημέρα, σε συνδυασμό με τη  χρήση νέων αντιπηκτικών σκευασμάτων (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους) που χορηγούνται σε ορισμένες περιπτώσεις έχουν σχεδόν εξαλείψει την εμφάνιση της εν λόγω επιπλοκής.

Ποιές είναι οι εξελίξεις στην αρθροσκοπική συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ;

Σημαντική είναι η πρόοδος που έχει σημειωθεί τα τελευταία χρόνια στην αρθροσκοπική συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ. Η εξέλιξη της τεχνολογίας στον τομέα της ιατρικής έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη νέων σύγχρονων  υλικών και εργαλείων που δίνουν στο χειρουργό μεγαλύτερη ασφάλεια και ακρίβεια κατά τη διάρκεια επιτέλεσης των διαφόρων βημάτων που απαιτούνται για την ολοκλήρωση της συγκεκριμένης επέμβασης.

Αυτό όμως που είναι ιδιαίτερα σημαντικό είναι ότι οι ίδιοι, εμείς οι ορθοπαιδικοί χειρουργοί, έχουμε μελετήσει και κατανοήσει καλύτερα τις εμβιομηχανικές ιδιότητες του ΠΧΣ και έχουμε συμβάλλει στην ανάπτυξη νέων τεχνικών επέμβασης για την αποκατάσταση της ρήξεως του.

Κομβικό λοιπόν σημείο που άλλαξε ριζικά την επέμβαση της συνδεσμοπλαστικής του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι η πιο «ανατομική» προσέγγιση της τοποθέτησης του μοσχεύματος του ΠΧΣ στο μηρό, δηλαδή η τοποθέτησή του στο σημείο που  βρίσκεται ο φυσιολογικός ΠΧΣ (Εικόνα 12). Η νέα αυτή τεχνική εφαρμόζεται την τελευταία πενταετία.

Η παλαιά μέθοδος χρησιμοποιούσε σαν οδηγό για το οστικό κανάλι του μηρού το οστικό κανάλι της κνήμης (transtibial technique: δια της κνήμης τεχνική). Ανοιγόταν δηλαδή πρώτα το οστικό κανάλι στην κνήμη και μέσω αυτού με ειδικά εργαλεία, ως επέκταση της ευθείας αυτού, κατασκευαζόταν το οστικό κανάλι του μηρού (πράσινη γραμμή στην εικόνα). Αποτέλεσμα της τεχνικής αυτής ήταν η τοποθέτηση του μοσχεύματος στο μηρό σε σημείο υψηλότερο από τη φυσιολογική, ανατομική θέση του ΠΧΣ.  Ως εκ τούτου η τεχνική αυτή προσέδιδε σταθερότητα στην πρόσθια ολίσθηση της κνήμης σε σχέση με το μηρό, δεν παρείχε όμως ικανοποιητική στροφική σταθερότητα στο γόνατο.

Αντιθέτως, με την νέα ανατομική τεχνική (anatomic technique) το μόσχευμα του ΠΧΣ τοποθετείται στην φυσιολογική, ανατομική του θέση στο μηρό (μπλε γραμμή στο σχήμα). Το άνοιγμα του οστικού τούνελ στο μηρό δεν εξαρτάται από το οστικό τούνελ στην κνήμη. Τα δύο αυτά τούνελ κατασκευάζονται ξεχωριστά. Χρησιμοποιώντας ειδικά εργαλεία βρίσκουμε τα αποτυπώματα (footprints) του φυσιολογικού ΠΧΣ στο μηρό και σε εκείνο ακριβώς το σημείο ανοίγουμε οστικό κανάλι μέσα στο οποίο τοποθετούμε και ασφαλίζουμε το μόσχευμά. Με τον τρόπο αυτό το μόσχευμα τοποθετείται στο μηρό σε θέση χαμηλότερη σε σχέση με την προηγούμενη θέση της transtibial τεχνικής (η μπλε γραμμή στο μηρό βρίσκεται χαμηλότερα σε σχέση με την πράσινη γραμμή). Ουσιαστικά τοποθετείται στη φυσιολογική του θέση. Με τον τρόπο αυτό τοποθέτησης του μοσχεύματος εξασφαλίζεται σταθερότητα τόσο στην πρόσθια ολίσθηση της κνήμης σε σχέση με το μηρό όσο και στροφική σταθερότητα του γόνατος, αναπαριστώντας με μεγαλύτερη αξιοπιστία τις εμβιομηχανικές ιδιότητες του φυσιολογικού ΠΧΣ.

Είναι κριτικής σημασίας για μία πετυχημένη επέμβαση συνδεσμοπλαστικής ΠΧΣ να ακολουθείται η νέα τεχνική, η οποία αποκαθιστά τη σταθερότητα του γόνατος, επιτρέποντας σε ασθενείς με υψηλό επίπεδο δραστηριοτήτων να επιστρέψουν σε αυτές με μεγαλύτερη ασφάλεια.

Εικόνα 12: Ακτινογραφία γόνατος στην οποία φαίνεται η παλαιά μέθοδος δημιουργίας οστικού τούνελ στο μηρό (πράσινη γραμμή: transtibial technique) και η νέα μέθοδος (μπλε γραμμή: anatomic technique). Παρατηρήστε τη χαμηλότερη θέση του οστικού τούνελ στο μηρό με τη νέα μέθοδο σε σχέση με την παλαιότερη μέθοδο. Αυτή η νέα θέση αντιστοιχεί στη φυσιολογική, ανατομική θέση του ΠΧΣ.

Εικόνα 12: Ακτινογραφία γόνατος στην οποία φαίνεται η παλαιά μέθοδος δημιουργίας οστικού τούνελ στο μηρό (πράσινη γραμμή: transtibial technique) και η νέα μέθοδος (μπλε γραμμή: anatomic technique). Παρατηρήστε τη χαμηλότερη θέση του οστικού τούνελ στο μηρό με τη νέα μέθοδο σε σχέση με την παλαιότερη μέθοδο. Αυτή η νέα θέση αντιστοιχεί στη φυσιολογική, ανατομική θέση του ΠΧΣ.

Δημήτρης Ηλιάδης – Ορθοπεδικός Χειρουργός, Τραυματολόγος
© 2014, Δημήτρης Ηλιάδης – Ορθοπεδικός Χειρουργός, Τραυματολόγος All rights reserved.